Wypadek ubezpieczeniowy w ubezpieczeniu OC – triggery


#oc, #PawełSukiennik, #ubezpieczenia, artykuł / czwartek, Styczeń 9th, 2020

Każdy z ubezpieczeniowców z pewnością wielokrotnie zadawał sobie pytanie, co jest „wypadkiem ubezpieczeniowym” w ubezpieczeniu OC. Przecież nie można poprzestać na stwierdzeniu, że jest nim powstanie samej odpowiedzialności. Jest to ujęcie zbyt ogólne ze względu na fakt, iż mówimy o pewnym procesie, trwającym często latami. Prawidłowe ujęcie definicji „wypadku ubezpieczeniowego” jest zatem jednym z podstawowych wyzwań dla ubezpieczycieli.
– Paweł Sukiennik, PS Consult, Lloyd’s Polska Compliance Officer

Powstawanie odpowiedzialności cywilnej zawsze charakteryzuje się specyficzną stadialnością, chociaż nie zawsze oznacza proces wieloletni. W żargonie ubezpieczeniowym cały ten proces nazywa się czasem „rozwojem roszczenia”. W przypadku odpowiedzialności posiadacza pojazdu mechanicznego albo agencji ochrony mienia realizacja wszystkich elementów czasowych tego procesu może się zmieścić w jednej godzinie, a w przypadku odpowiedzialności lekarza, producenta lub przedsiębiorstwa przemysłowego może zabrać nawet i ponad 50 lat.

Jednoznaczna definicja
Brak prawidłowej, jednoznacznej definicji „wypadku ubezpieczeniowego” może powodować niebezpieczeństwo zarówno dla ubezpieczyciela (niedoszacowane rezerwy, kumulacja późnych roszczeń!), jak i ubezpieczającego (niepewność!), a przede wszystkim poszkodowanego (bezradność!). Jeżeli z treści OWU nie wynika wprost, który „element czasowy” (ang. trigger) uruchamia ochronę ubezpieczeniową, jeżeli wystąpi w okresie ubezpieczenia, poszkodowany może być pozbawiony podstawowej dla siebie informacji – do którego ubezpieczyciela adresować roszczenie.

Aby stworzyć precyzyjną definicję „wypadku ubezpieczeniowego” musimy sięgnąć do listy dających się wyodrębnić i nazwać „elementów czasowych” składających się na proces „rozwoju roszczenia”. Już w pierwszym odcinku Meandrów („Droga do wypłaty z ubezpieczenia OC”) nawiązywałem do triggerów, czyli elementów czasowych, które mogą uruchamiać ochronę ubezpieczeniową, o ile wystąpią w okresie ubezpieczenia. Jest to właśnie wykaz możliwych definicji „wypadku ubezpieczeniowego”. Użyłem wtedy następujących pojęć:

  1. zdarzenie wyrządzające szkodę,
  2. uszczerbek majątkowy (szkoda),
  3. roszczenie o odszkodowanie.

Nie jest to jednak katalog wyczerpujący. Do zdarzenia wyrządzającego szkodę prowadzi bowiem zawsze jakaś pierwotna przyczyna lub zespół przyczyn (np. brak remontów budynku), które także mogą być pewnym procesem lub zespołem zdarzeń (działań lub zaniechań) występujących w różnym czasie. Ponadto szkoda może zostać odkryta przez poszkodowanego długo po zdarzeniu wyrządzającym szkodę. Co więcej – o przyczynie szkody może się on dowiedzieć długo po jej odkryciu…

Katalog triggerów
Pełny katalog możliwych triggerów wyglądałby zatem następująco:

  1. pierwotna przyczyna szkody (ang. act committed),
  2. zdarzenie bezpośrednio wyrządzające szkodę (ang. occurrence),
  3. powstanie szkody (ang. loss occurrence),
  4. odkrycie (ujawnienie) szkody (ang. loss manifestation, ew. loss discovery),
  5. zgłoszenie roszczenia (ang. claims made).

Tak więc:
zgodnie z pierwszą zasadą (act committed) odpowiedzialny za szkodę będzie ten ubezpieczyciel, który ubezpieczał sprawcę szkody w chwili zaistnienia pierwotnego działania lub zaniechania powodującego szkodę (np. przyjęcia niewłaściwej receptury leku przez jego producenta),

zgodnie z zasadą drugą (occurrence) – ten, który ubezpieczał sprawcę w chwili wystąpienia zdarzenia bezpośrednio powodującego szkodę (zażycia leku przez poszkodowanego),

zgodnie z zasadą trzecią (loss occurrence) – ten, który ubezpieczał sprawcę szkody w chwili wystąpienia szkody (rozstroju funkcji nerki datowanego w diagnozie na określony moment po zażyciu leku, ale długo przed postawieniem diagnozy),

zgodnie z zasadą czwartą (loss manifestation) – ten, który ubezpieczał sprawcę szkody w chwili ujawnienia się szkody (postawienia diagnozy stwierdzającej rozstrój funkcji nerki),

zgodnie z zasadą piątą (claims made) – ten, który ubezpieczał sprawcę w chwili zgłoszenia roszczenia o odszkodowanie.

Odstęp między pierwotną przyczyną a zgłoszeniem roszczenia
W zależności od rodzaju ryzyka objętego ubezpieczeniem odległość w czasie pomiędzy pierwszym (pierwotna przyczyna) i ostatnim (zgłoszenie roszczenia) elementem w ciągu zdarzeń składających się na proces „rozwoju roszczenia” może być dłuższa lub krótsza. W obrębie ubezpieczenia OC podmiotów gospodarczych największym odstępem w czasie charakteryzuje się np. ryzyko odpowiedzialności za produkt stosowany w niewielkich dawkach albo oddziałujący powoli, w ciągu dłuższego czasu. Całą grupę takich ryzyk zwykło się nazywać „ryzykami o długim ogonie” (ang. long tailed risks). Przykłady takich ryzyk są następujące: energia elektryczna (pole elektromagnetyczne), azbest, środki chemiczne stosowane w budownictwie, pasze dla zwierząt, środki odżywcze, wreszcie – farmaceutyki. Podobnie rozłożone w czasie może być też ryzyko typu „środowiskowego”, w którym często ujawnienie się skutków w środowisku następuje po wielu latach od przedostania się do niego szkodliwych substancji. W obrębie ryzyk „zawodowych” trudne problemy czasowe mogą powstać zwłaszcza w ubezpieczeniu OC lekarzy, szpitali, architektów i projektantów oraz OC zarządu (D&O).

Przyjęcie każdego konkretnego triggera (w jego „czystej”, nie „kombinowanej” wersji, o czym za tydzień) rodzi inne, ale zawsze daleko idące konsekwencje. Dla przykładu – przyjęcie kryterium „pierwotnej przyczyny” (act committed) powoduje odsunięcie potencjalnego momentu zgłoszenia ostatniego roszczenia do danej umowy ubezpieczenia maksymalnie w przyszłość, a przyjęcie kryterium „roszczenia” (claims made) powoduje przejęcie przez ubezpieczyciela przeciwstawnego ryzyka – zgłaszania roszczeń do danej umowy z tytułu zdarzeń zaistniałych w odległej przeszłości.

Należy w tym miejscu ponownie podkreślić, że na całość umownej regulacji zakresu czasowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej składa się nie tylko definicja samego „wypadku ubezpieczeniowego”, ale także np. definicja serii szkód, zasady stosowania sumy gwarancyjnej i sublimitów zarówno do szkody pojedynczej, jak też seryjnej, a także lista specyficznych „wyłączeń czasowych” (np. azbest czy powolne działanie określonych czynników). Dopiero precyzyjne współistnienie tych elementów definiuje dostatecznie zakres ubezpieczenia OC w ujęciu czasowym.
Paweł Sukiennik
PS Consult, Lloyd’s Polska Compliance Officer